Tic Tac

1 de marzo de 2017

8Se dice que era uno de los hombres más peligrosos de Barbanegra y que solo él podía desafiar e imponerse sobre el temible Long John Silver. Alto, con su cabellera cubierta por una larga y rizada peluca negra, acompañada de un bigote y unas cejas densas y espesas. Era un hombre desalmado, sediento de sangre e incluso valiente (cuando las condiciones lo ameritaban). Vestía con atuendos finos, distinguidos, casi a nivel de la realeza y poseía una dicción elegante, aun cuando insultaba y maldecía a su tripulación o a sus enemigos. Pero, sobre todas estas cosas, su característica insigne era el poderoso y afilado garfio que reemplazaba su mano derecha, el cual podía usar como arma con una gran y letal destreza. Por todo esto y mucho más, el Capitán Garfio quizás es el más conocido de todos los piratas. Vivos, muertos, de fantasía o realidad. Nadie es más infame que él. Sin embargo, a pesar de ser un magnífico pirata, a pesar del temor y respeto que James Garfio inspiraba entre sus hombres y rivales, su cualidad más famosa (después del Garfio) probablemente es el profundo miedo que le tenía al cocodrilo que se había comido su mano. Garfio vivía aterrorizado por este animal. Vivía acosado por las pesadillas del monstruo que, habiendo probado su carne, lo acechaba constantemente. Siempre buscando más, en búsqueda de otro sabroso bocado humano. Incluso las señales asociadas a la presencia de la bestia, como el sonido del reloj que ahora yacía atrapado dentro de ésta, eran capaces de aterrorizar al Capitán.

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Figura 1. Aligator americano.

Es precisamente aquí donde nos topamos con algo particularmente interesante: el miedo y todas sus repercusiones. Simplemente con notar que el capitán Garfio no solo le tiene miedo a la fuente del peligro (como el cocodrilo), sino a las cosas asociadas a ella (el tic tac del reloj), comienzan a abrirse interrogantes atractivas. Más aún si observamos que el miedo que lo acosa es más que un problema puntual, sino que es una fuente de obsesión, un motor de su conducta y toma de decisiones, podemos ver que el miedo de Garfio resulta un magnífico ejemplo para estudiar esta emoción y el impacto que tiene en nuestras vidas. Entonces, pongamos manos a la obra y tratemos de responder algunas preguntas respecto al caso de Garfio, específicamente: ¿qué es el miedo? ¿cómo se aprende y olvida? Y, por último, ¿qué pasa cuando nos “enfermamos” de miedo?

El miedo es una de las emociones más poderosas que existe, muy ligado a fenómenos de ansiedad, estrés y virtualmente presente en toda la filogenia animal. Éste se desencadena por la percepción de peligro (ya sea real o imaginario, pasado, presente o futuro) y se caracteriza por un aumento en las funciones del sistema nervioso simpático (responsable de las respuestas asociadas a la lucha y huida), en particular por un aumento de la frecuencia cardíaca, dilatación pupilar, inhibición del sistema digestivo y un incremento en el flujo sanguíneo hacia la musculatura esquelética. En otras palabras, el miedo produce mecanismos fisiológicos que preparan al cuerpo para responder ante una emergencia, ya sea para esconderse, escapar o pelear. Hay múltiples colores y sabores de miedo, variando su intensidad y su tipo. En este sentido, hay miedos que son innatos (como nuestro miedo a las arañas o las alturas) y otros aprendidos (como mi miedo al escuchar mi nombre completo dicho por mi madre o el ruido del reloj en el caso de Garfio). Sin embargo, es importante no confundir innato con fijo o determinado (uno puede perder el miedo a las arañas), ni tampoco confundir aprendido con flexible (hay traumas que son casi imposibles de superar, como bien lo sabe nuestro capitán).

En términos neurobiológicos, ¿cómo sabe Garfio a qué tenerle miedo? ¿Cómo es que su cerebro procesa las señales del mundo y detecta cuáles son las peligrosas? Afortunadamente para nosotros, el miedo probablemente es la emoción más estudiada y comprendida. Esto se explica por varias razones, desde su relevancia clínica hasta su facilidad de evocar y estudiar en animales no humanos. Los primeros cimientos sobre los cuales construimos hoy nuestro conocimiento sobre las bases biológicas del miedo se construyeron en el siglo XX gracias el esfuerzo conjunto de muchos investigadores de diversas áreas del conocimiento. En nuestro caso, para comenzar a explicar qué está sucediendo en el cerebro del pirata, empezaremos viendo el trabajo de los investigadores Heinrich Klüver y Paul Bucy en la década de los treinta. Como suele suceder en la historia, ellos emprendieron sus investigaciones tratando de resolver preguntas que no tenían casi nada que ver con el miedo o las emociones. En realidad, ambos buscaban encontrar las áreas cerebrales que respondían ante los efectos de la mescalina, un alcaloide alucinógeno. Con este objetivo en mente, usaban monos rhesus que habían sido capturados en áreas silvestres y a los cuales les lesionaban grandes regiones cerebrales, para luego drogarlos y evaluar si el fármaco perdía su efecto1. Así, cuando los investigadores le extirparon una región del lóbulo temporal a una mona particularmente agresiva, encontraron un efecto mucho más interesante del que originalmente estaban buscando. Encontraron que el animal había perdido todo el miedo que le tenía a los humanos. Ya no era agresiva ni hosca, sino dócil y pasiva, implicando que “algo” en el lóbulo temporal era muy importante en el miedo y sugiriendo que una región dentro del área lesionada era clave en el procesamiento de esta emoción2. Más aún, este descubrimiento abrió paso a nuevas investigaciones y puso al lóbulo temporal (y las regiones cercanas a él) como un blanco de estudio dentro de la biología de las emociones y el miedo.

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Figura 2. Localización de la amígdala en el cerebro humano. La imagen muestra dos cortes (sagital y coronal respectivamente) donde la amígdala se encuentra marcada de color rojo.

En la década de los cincuenta, ya existía la idea de que un área cerebral conocida como la amígdala podía ser instrumental en el procesamiento de emociones como el miedo. La amígdala cerebral es una estructura conformada por numerosos núcleos neuronales, ubicada en un lugar profundo de la zona media de cada lóbulo temporal (Figura 2). En este contexto, John Downer (investigador del University College of London), realizó un experimento a fines de los cincuenta que mostró de forma vívida la importancia de esta estructura en el miedo y las conductas agresivas. Downer removió una de las amígdalas de un mono rhesus y, al mismo tiempo, cortó el quiasma óptico del animal (estructura responsable de permitir el paso de señales visuales de un hemisferio cerebral al otro, Figura 3). Esto le permitió tener un animal con una sola amígdala funcional, la cual tenía acceso únicamente a las señales visuales del ojo localizado en el mismo lado de la cabeza. De esta manera, cuando con un parche se le tapaba el ojo del lado del cerebro que tenía amígdala el mono se comportaba de forma dócil, al igual como los descritos por Klüver y Bucy. En cambio, cuando se cambiaba de lado el parche y se le tapaba el otro, descubriendo el ojo que proyectaba a la amígdala sana, el animal se comportaba de forma natural, mostrando miedo y agresividad frente a los humanos. Así mostró que, en ausencia de la amígdala, el mono no era capaz de interpretar el valor emocional del estímulo visual de la misma forma que un animal normal3. Gracias a estos descubrimientos, y al desarrollo de nuevas líneas de investigación enfocadas en el funcionamiento de esta región cerebral, fue posible precisar la anatomía funcional de la amígdala y el miedo. Entre otras cosas, se pudo evidenciar que esta región también es clave para los procesos de miedo condicionado o aprendido. Se pudo observar que la presencia y funcionamiento adecuado de la amígdala es de vital importancia para nuestra capacidad de asociar estímulos externos con el peligro4.

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Figura 3. Lesiones en quiasma óptico y amígdala cerebral. La imagen de la izquierda es una representación de las vías visuales en el humano, donde en rojo se muestra un corte del quiasma óptico, que impediría el paso de señales visuales desde un hemisferio cerebral al otro. La imagen de la derecha representa un corte coronal donde una de las amígdalas se encuentra intacta (en verde), mientras que la otra fue lesionada (en rojo).

Para llegar a la amígdala, las señales de los sentidos externos viajan desde sus receptores (como el ojo o el oído) y llegan hasta una región del cerebro conocida como el tálamo, donde son redirigidas a la corteza cerebral y a la amígdala (ver figura 4). La corteza es clave en nuestra capacidad de percibir el mundo de forma consciente y la amígdala de procesar el valor emocional y permitir el aprendizaje de estímulos peligrosos. Esta configuración y separación estructural lleva a situaciones extrañas y poco intuitivas. Por ejemplo, si las señales auditivas hacia la amígdala se cortan, pero las de la corteza se mantienen intactas, los animales escuchan perfectamente pero no pueden hacer asociaciones auditivas con el miedo. En nuestro caso, si a Garfio le cortáramos las vías auditivas hacia la amígdala no sentiría miedo del tic tac del reloj, aunque sí podría escucharlo. Las cosas se vuelven realmente surrealistas cuando consideramos el caso opuesto. Si se cortan las vías auditivas desde el tálamo a la corteza, se mantienen las vías hacia la amígdala, no se podrán escuchar de forma consciente los sonidos, pero sí se responderá emocionalmente frente a ellos. Volviendo a Garfio, si eso le ocurriera a él, sería sordo (incapaz de darse cuenta de forma consciente de los sonidos) pero el tic tac lo asustaría, aun cuando no podría percatarse del sonido o la causa específica de su miedo. Ahora, estos experimentos nunca se han realizado en capitanes, Piratas u otros humanos, pero sí en otros animales (como los trabajos en ratas por parte de Joseph Ledoux y sus colaboradores4) y aportan más evidencia a que la amígdala es parte de las estructuras que median el proceso que transforma la experiencia sensorial a un significado emocional y que nos permite aprender nuevos significados emocionales. De hecho, en los pocos casos de personas que no poseen amígdala el miedo también se encuentra ausente. Esto puede suceder por una rara condición conocida como la enfermedad de Urbach–Wiethe5. En algunos casos, esta enfermedad lleva a la muerte de los núcleos amigdalinos y, como resultado, las personas afectadas son incapaces de sentir miedo5. Ninguna señal externa los asusta, ni tampoco pueden identificar el miedo en otras personas. A primera vista, esto puede parecer una ventaja, pero no olviden que, en dosis adecuadas, el miedo es una emoción muy relevante para nuestra supervivencia. La paciente S.M., una mujer que tiene esta condición, ha sufrido numerosos asaltos y ataques violentos en su vida, en gran medida porque es incapaz de evaluar adecuadamente las condiciones peligrosas a su alrededor5. La extracción de las amígdalas no es una buena idea como tratamiento contra nuestros temores. De hecho, es importante notar que esta estructura participa en todo tipo de aprendizaje al miedo asociado a claves externas. Incluida la extinción u olvido de asociaciones previas. Superar un miedo también es un tipo de aprendizaje emocional y la amígdala cumple un rol en este proceso.

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Figura 4. Esquema de las vías sensoriales que viajan desde los órganos de los sentidos hasta la amígdala y corteza cerebral. El esquema es una simplificación de la conectividad real del cerebro. En particular, se excluyeron vías de retroalimentación, la comunicación entre amígdala y cortezas y también otras regiones cerebrales.

Entonces, podemos concluir que esta estructura cerebral fue clave en la asociación que formó el pirata con el cocodrilo y el sonido del reloj. Podemos suponer que, cada vez que Garfio ve al cocodrilo, las señales visuales provenientes de su ojo terminan en la amígdala, la cual desencadena las respuestas que evocan el miedo que siente por el animal. Al mismo tiempo, ésta también le permitió asociar la imagen del animal con el ruido del reloj, pudiendo así aprender a temerle a la señal auditiva que acompaña siempre a la bestia. Junto a todo esto, es curioso notar que Garfio además de asociar el tic tac del reloj con el terrible reptil, recuerda como si fuese ayer el momento en que el cocodrilo se comió su mano. Ese episodio se mantiene siempre en su memoria, como si hubiese sido tatuado en su mente. Esto ilustra otra característica muy importante del miedo (y las emociones en general) y es que son capaces de potenciar otros tipos de memorias además de las simples asociaciones. ¿acaso no han notado que nuestras experiencias emocionales son mucho más fáciles de recordar que cualquier otra cosa? ¿Por qué Garfio se acuerda de ese día más que ningún otro? ¿Por qué yo no me acuerdo qué ropa me puse antes de ayer, pero no puedo olvidar mi primer beso?

Las señales externas que llegan y activan la amígdala luego viajan hacia otras zonas del cerebro (figura 5), encargadas de controlar respuestas corporales rápidas e involuntarias. Entre estas, la amígdala proyecta hacia el hipotálamo y a zonas del tronco encefálico, ambas regiones claves en el control del sistema nervioso autonómico. Así, cuando se activa la amígdala, se activa el hipotálamo y el tronco encefálico, quienes a su vez desencadenan los cambios fisiológicos asociados al miedo, mediante la activación y control de otras estructuras del sistema nervioso y el cuerpo. Unas de éstas son las glándulas adrenales, que se ubican sobre los riñones. Cuando estas glándulas son activadas liberan adrenalina y cortisol, hormonas esenciales dentro de las respuestas al miedo y estrés. Dentro del sinfín de blancos que tienen estas hormonas está la amígdala y también el hipocampo, región del encéfalo indispensable para la formación de nuestra memoria episódica. Tanto el cortisol como la adrenalina activan estas dos regiones cerebrales, lo que aumenta el funcionamiento neuronal de éstas y facilita la formación de recuerdos. En parte, es por esto que es más sencillo formar un recuerdo de una experiencia emocional que de una carente de sentimientos6 (figura 5).

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Figura 5. Cómo afecta la amígdala a la memoria episódica. La figura muestra un esquema simplificado de cómo la actividad de la amígdala ayuda a la formación de recuerdos en el hipocampo. La activación en esta región induce una cascada de señales que terminan aumentando los niveles de cortisol y adrenalina en la sangre, los cuales promueven la actividad de las neuronas del hipocampo y la amígdala (en muchas otras regiones cerebrales).

Además, esto ayuda a comprender cómo operan los procesos de superación o extinción del miedo. Ya sea que se forme un nuevo recuerdo asociado a otra emoción o que la asociación ya no ocurra en presencia del estímulo emocional. Por ejemplo, si Garfio escuchara muchas veces el reloj en ausencia del cocodrilo la asociación entre ambos debería irse desvaneciendo hasta que el sonido ya no tuviera un efecto atemorizante.  Sin embargo, es importante retomar la idea de que el caso de Garfio no es un miedo normal. Como mencionamos al comienzo, su miedo es tan grande que lo impulsa a tomar decisiones irracionales y controla su vida más allá de lo saludable. Todos los relojes parecen aterrorizarlo, atormentarlo de pesadillas y llevarlo al punto en que ha prohibido la existencia de estos en su barco. Su miedo es resistente a la extinción, inmune al olvido. Es un miedo patológico, indicando que Garfio tiene un trastorno de ansiedad. Garfio sufre de un trastorno de estrés post traumático (TEPT).

El TEPT es una enfermedad mental que puede surgir luego de que una persona se vea expuesta a un evento traumático como la guerra, el abuso sexual, un accidente violento, etc. Los síntomas suelen incluir angustia asociada a las claves y situaciones relacionadas con el trauma, un aumento en los niveles de ansiedad y alerta, recuerdos invasivos y pesadillas persistentes acerca del evento, cambios conductuales enfocados en evitar todo lo relacionado con el trauma y alteraciones en la personalidad7. Además, es muy importante mencionar que las personas con TEPT presentan un alto riesgo de cometer suicidio.

Claramente no todos quienes sufren de un evento traumático terminan con TEPT. Incluso me atrevería a apostar que mucha de la gente atacada por cocodrilos supera el episodio sin terminar como nuestro Capitán. Entonces, ¿qué hace que algunos sean más resilientes que otros? ¿Por qué Garfio terminó con TEPT? Lamentablemente, la verdad es que aún no lo sabemos con certeza, pero sí se han identificado múltiples factores que aumentan el riesgo de sufrir TEPT. como pueden sospechar, algunos de ellos son poseídos por Garfio. Entre otros, sabemos que el trastorno tiene un componente hereditario, como también que los ambientes violentos, la vida militar y el uso de drogas aumentan la probabilidad de desarrollarlo8. Respecto a estos, es razonable que descontemos el primero, puesto que ni James Mathew Barrie, ni los estudios Disney han publicado información sobre el genoma o el árbol genealógico de Garfio. De la misma forma, es razonable considerar que Garfio presenta los otros tres factores mencionados. Un pirata como él vive constantemente en un ambiente de violencia, realiza combates y abordajes comparables a una guerra (y él es el comandante de todos ellos) y, probablemente, consume cantidades no despreciables de ron y grog. Más aún, el mundo de un pirata como él no se caracteriza por tener una red de apoyo emocional (otro factor más). Todo esto señala que nuestro capitán se encontraba dentro de la población más vulnerable a sufrir TEPT y que solo hizo falta de un evento traumático para gatillar este trastorno de ansiedad.

En términos neurobiológicos, aún no hay un modelo único sobre las causas del TEPT. Esto puede deberse tanto a la variabilidad entre sujetos como a la posibilidad que alteraciones distintas del sistema nervioso lleven a la aparición de este trastorno (caminos diferentes llevan a Roma). Sin embargo, se sabe que al menos tres regiones cerebrales se ven consistentemente afectadas en el TEPT: la amígdala, el hipocampo y la corteza prefrontal (región importante en el control de impulsos). Sujetos con TEPT suelen tener una amígdala hipertrofiada y un hipocampo y corteza prefrontal atrofiadas en comparación a individuos controles8. Estas características explicarían las razones de las respuestas emocionales exacerbadas frente a todo lo asociado al trauma y, también, a la dificultad en extinguir y superarlo. Una amígdala hipertrofiada responderá de mayor forma a las claves asociadas al evento (como el cocodrilo y el sonido del reloj) y potenciará la mantención de los recuerdos traumáticos. Un hipocampo atrofiado tendrá una mayor dificultad de formar nuevos recuerdos (impidiendo extinguir las memorias traumáticas) y una corteza prefrontal atrofiada dificultará el control de impulsos del individuo aumentando la probabilidad de conductas maladaptativas y riesgosas.

Entonces, ¿Qué puede hacer Garfio? ¿Hay esperanzas de un tratamiento efectivo? Sí, las hay. Pero implican una serie de compromisos que un pirata como Garfio probablemente no estará dispuesto a realizar. No existe un tratamiento agudo que le permita a Garfio superar su trauma. No es como tomarse una aspirina o ponerse un yeso y esperar hasta que su fractura sane. De hecho, esto es cierto para todos los trastornos mentales. Sus tratamientos implican un esfuerzo continuo, con un enfoque multidisciplinario y un compromiso a cambiar la forma de vida. En otras palabras, Garfio tendría que estar dispuesto a dejar de ser Garfio. Si él estuviera preparado para eso, hay alternativas que lo pueden poner en buen camino. Por ejemplo, se ha visto que la psicoterapia y estrategias de tipo cognitivo conductual tienen buenos resultados y que ciertos medicamentos sirven como un complemento a estas terapias (aunque la evidencia farmacológica es menos robusta) 7. Hay algo de evidencia de que el uso de antidepresivos tiene un efecto moderado en el alivio de la sintomatología9 y otras drogas como el MDMA (más conocido como éxtasis) han mostrado cierto potencial en ensayos clínicos10. Al respecto, es interesante mencionar que, si bien el TEPT es un trastorno de ansiedad, los ansiolíticos como las benzodiazepinas no suelen ser recomendadas como parte del tratamiento11. Esto no solo se debe a los riesgos esperados de estos fármacos (como la posibilidad de desarrollar dependencia), sino también al hecho de que existe evidencia que nos dice su uso puede disminuir la efectividad de la psicoterapia e incluso pueden aumentar el riesgo de desarrollar TEPT. Más aún, gracias al creciente conocimiento de las bases biológicas de este trastorno, cada día hay nuevas líneas de investigación que buscan facilitar la recuperación de quienes, al igual que el capitán Garfio, tienen que lidiar con este trastorno.

Sí. Quizás Garfio no está dispuesto a cambiar. Quizás Garfio está condenado a vivir acosado por el cocodrilo, en un mundo rodeado de violencia que solo incrementa su trauma. Pese a esto no lo culpo. Aunque tampoco lo excuso por ser un personaje de ficción. No. Solo creo que es víctima de sus circunstancias. De la vida que llevó y el periodo histórico en el que existe, donde la salud mental ni siquiera era un tema. Pero nosotros no somos seres de ficción. No somos como Garfio y tenemos la fortuna de estar viviendo en un momento donde podemos alzar la voz y reconocer que hay más de doscientos millones de personas que viven con este trastorno, que sufren sus consecuencias día tras día7. Millones de personas que, a diferencia de este infame pirata, sí intentan romper el ciclo y buscan una vida mejor. Peter Pan fue quien cortó la mano de Garfio y se la arrojó al cocodrilo. No hagamos lo mismo con los millones de Garfios reales. En cambio, ¿qué tal si nosotros les tendemos una?



Sergio Vicencio Jiménez
Dr. en Ciencias Biomédicas
Universidad de Chile

Notas y Referencias

1.- A los experimentos en donde se daña una estructura para evaluar que sucede cuando ésta no existe se les conoce como aproximaciones de “perdida de función” y se usan hasta el día de hoy en múltiples áreas de la ciencia. Además, en caso de que lo estén pensando, sí, el experimento de Klüver y Bucy no era del todo ético (ni elegante) y el día de hoy algo así jamás sería permitido. Solo les pido que lo pongan dentro de su contexto histórico y recuerden que esto sucedió hace más de 70 años, cuando aún ni siquiera existían marcos regulatorios en la experimentación humana. La forma que investigamos ha cambiado mucho desde ese entonces, en gran parte debido a hechos que no enorgullecen a ningún científico (pero todo esto da para otro ensayo en sí mismo).

2.- Klüver, H, Bucy, PC (1937). “Psychic blindness” and other symptoms following bilateral temporal lobectomy in Rhesus monkeys. American Journal of Physiology, Vol 119, 352-353. Una revisión moderna de los hallazgos de de Klüver y Bucy puede encontrarse en: Lippe S et al (2013). The neuropsychology of the Klüver-Bucy syndrome in children. Hand Clin Neurol; 112:1285-8.

3.- Downer J (1961). Changes in Visual Gnostic Functions and Emotional Behaviour Following Unilateral Temporal Pole Damage in the ‘Split-Brain’ Monkey. Nature 191, 50 – 51.

4.- Además de esto, hoy sabemos que esta región es relevante el procesamiento de muchas otras emociones y estados corporales, pero el miedo sigue siendo el más estudiado y entendido de ellos. En este sentido, también es relevante destacar que muchas otras regiones del cerebro son importantes en el procesamiento del miedo, pero en este ensayo nos centraremos principalmente solo en esta región del cerebro. Para una revisión más profunda del funcionamiento de la amígdala y el miedo ver:

  • LeDoux J (2001) The emotional brain, fear, and the amygdala. Cell Mol Neurobiol. Oct;23(4-5):727-38.
  • Janak PH, Tye KM (2015). From circuits to behaviour in the amygdala. Nature. Jan; 15;517(7534):284-92.

5.- Feinstein JS et al. (2011). The human amygdala and the induction and experience of fear. Curr Biol. Jan 11: 21 (1): 34-38.

6.- Wingenfeld K, Wolf OT (2011). HPA axis alterations in mental disorders: impact on memory and its relevance for therapeutic interventions. CNS Neurosci Ther. Dec;17(6):714-22.

7.- Bisson JI et al. (2015). Post-traumatic stress disorder. BMJ; 351:h6161

8.- Zolads PR, Diamond DM (2013). Current status on behavioral and biological markers of PTSD: a search for clarity in a conflicting literature. Neurosci Behav Rev. Jun;37(5):860-95.

9.- Hoskins M et al. (2015). Pharmacotherapy for post-traumatic stress disorder: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry. Feb;206(2):93-100.

10.- Chabrol H (2013). MDMA assisted psychotherapy found to have a large effect for chronic post-traumatic stress disorder. J Psychopharmacol. Sep;27(9):865-6.

11.- Jain S (2012). Concordance between psychotropic prescribing for veterans with PTSD and clinical practice guidelines. Psychiatr Serv. Feb 1;63(2):154-60.